Paratiroid Bezi, Paratiroid Adenomu ve Cerrahi Tedavi

Paratiroid Bezi Nedir?

Paratiroid bezleri boyunda, genellikle tiroid bezinin arka yüzüne komşu yerleşen küçük endokrin bezlerdir. Çoğu kişide dört bez bulunur; sayı ve yerleşim kişiden kişiye değişebilir. Paratiroid bezleri tiroid hormonunu değil, parathormon adı verilen PTH'yi üretir.

PTH'nin temel görevi kandaki kalsiyum düzeyini dar bir aralıkta tutmaktır. Bunu kemik, böbrek ve D vitamini metabolizması üzerindeki etkileriyle sağlar. Bu nedenle PTH fazlalığı yalnızca bir "boyun bezi" sorunu değildir; böbrekleri, kemikleri, kasları ve genel metabolik dengeyi etkileyebilir.

Paratiroid Adenomu Nedir?

Paratiroid adenomu, bir paratiroid bezinden gelişen ve çoğunlukla iyi huylu olan hücresel büyümedir. Adenom PTH'yi normal geri bildirim kontrolünden bağımsız üretmeye başladığında kanda kalsiyum yükselir. Bu tablo primer hiperparatiroidi olarak adlandırılır.

Primer hiperparatiroidinin nedeni her zaman tek adenom değildir. Birden fazla bezin büyümesi ve aşırı çalışması, daha nadiren çift adenom veya paratiroid kanseri de söz konusu olabilir. Bu ayrım ameliyatın planını etkiler.

Paratiroid Adenomu ile Tiroid Nodülü Arasındaki Fark Nedir?

Tiroid nodülü tiroid dokusundan, paratiroid adenomu paratiroid dokusundan gelişir. Birbirlerine yakın oldukları için ultrasonda karışabilirler; fakat hormon etkileri ve değerlendirme yöntemleri farklıdır.

Tiroid nodülünde TSH, ultrason ve gerektiğinde İİAB öne çıkarken, paratiroid hastalığında eş zamanlı kalsiyum ve PTH değerlendirmesi temel önemdedir.

Tanı Nasıl Konur?

Primer hiperparatiroidi tanısı öncelikle biyokimyasaldır. Genellikle birden fazla ölçümde albümine göre düzeltilmiş total kalsiyum veya gerektiğinde iyonize kalsiyum ile PTH birlikte değerlendirilir. Kalsiyum yüksekken PTH'nin yüksek olması ya da beklenen şekilde baskılanmamış "normal" düzeyde kalması primer hiperparatiroidiyi düşündürür.

D vitamini eksikliği, kronik böbrek hastalığı, bazı ilaçlar ve ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi gibi durumlar ayırıcı tanıda düşünülür. Özellikle ailesel hipokalsiürik hiperkalsemide gereksiz ameliyatı önlemek için 24 saatlik idrar kalsiyumu ve kalsiyum/kreatinin klirens oranı önemli olabilir.

Laboratuvar bulgularının birlikte nasıl yorumlandığı için kalsiyum ve PTH yüksekliği nasıl değerlendirilir yazısı okunabilir.

Ultrason ve Sintigrafi Tanı Koyar mı?

Hayır. Paratiroid ultrasonu, sestamibi sintigrafisi ve seçilmiş olgularda 4D BT tanıyı kanıtlayan testler değildir. Bu görüntülemeler, ameliyat kararı biyokimyasal ve klinik verilerle verildikten sonra hastalıklı bezin yerini belirlemek ve cerrahi planlamaya yardımcı olmak için kullanılır. Görüntülemenin negatif olması, biyokimyasal olarak doğrulanmış primer hiperparatiroidiyi dışlamaz.

Şüpheli paratiroid dokusuna ameliyat öncesi ince iğne biyopsisi rutin olarak önerilmez; tanısal yararı sınırlı, yorum güçlüğü ve istenmeyen sonuçları olabilir.

Cerrahi Neden Önemlidir?

Paratiroidektomi, primer hiperparatiroidide hastalığın kaynağını ortadan kaldırmayı amaçlayan tek kesin tedavidir. Başarılı ameliyat sonrasında kalsiyum dengesinin düzelmesi, yeni böbrek taşı riskinin azalması ve kemik mineral yoğunluğunun iyileşmesi beklenebilir.

Ancak mevcut ileri böbrek hasarı veya oluşmuş kırık gibi bazı sonuçlar tamamen geri dönmeyebilir; bu nedenle organ etkisi gelişmiş hastada zamanlama önemlidir.

Ameliyat Gecikirse Hangi Riskler Doğabilir?

Bu komplikasyonlar her hastada ve aynı hızda ortaya çıkmaz. Cerrahi erteleniyorsa yıllık kalsiyum ve böbrek fonksiyonu, 1–2 yılda bir üç bölge kemik yoğunluğu ve klinik gereksinime göre böbrek görüntülemesi gibi planlı takip gerekir.

• Yeni veya tekrarlayan böbrek taşı
• Nefrokalsinoz ve böbrek fonksiyonunda azalma
• Kortikal kemik kaybı, osteoporoz ve kırık
• Kas güçsüzlüğü ve işlev kaybı
• Hiperkalsemiye bağlı susuzluk, bulantı, kabızlık veya nörokognitif yakınmalar
• Nadir olarak ağır hiperkalsemi / hiperkalsemik kriz

Paratiroid Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Hastalıklı bez görüntülemeyle güvenilir biçimde yerleştirilebilmiş ve çoklu bez hastalığı düşünülmüyorsa odaklanmış minimal invaziv paratiroidektomi yapılabilir. Yerleşim net değilse, çoklu bez hastalığı olasılığı varsa veya özel klinik koşullar bulunuyorsa iki taraflı boyun eksplorasyonu tercih edilebilir.

Ameliyat sırasında PTH ölçümü, seçilmiş olgularda aşırı çalışan dokunun çıkarıldığını biyokimyasal olarak doğrulamaya yardımcı olur. Boyunda klinik açıdan önemli bir tiroid hastalığı varsa aynı seansta cerrahi gerekip gerekmediği ameliyat öncesinde planlanır.

Ameliyattan Sonra Neden Kalsiyum Takip Edilir?

Aşırı çalışan bez çıkarılınca PTH hızla düşebilir ve kemikler yeniden kalsiyum almaya başlayabilir. Geçici hipokalsemi, dudak çevresinde veya parmaklarda uyuşma, karıncalanma ve kas krampları yapabilir.

Belirgin kemik hastalığında "aç kemik sendromu" gelişebilir. Bu nedenle kalsiyum ve gerektiğinde PTH/magnezyum izlenir; hekim önerisiyle kalsiyum ve D vitamini verilebilir.

Belirtiler

• Böbrek taşı veya böbrekte kalsiyum birikimi
• Kemik mineral yoğunluğunda azalma, osteoporoz veya düşük travmalı kırık
• Kas güçsüzlüğü, yorgunluk
• Çok susama ve sık idrara çıkma
• Kabızlık, bulantı veya karın yakınmaları
• Konsantrasyon güçlüğü, duygu durum veya uyku değişiklikleri
• Bazı hastalarda rutin kan testinde saptanan kalsiyum yüksekliği dışında belirti olmaz

Tanı ve Değerlendirme

• Total ve gerektiğinde iyonize kalsiyum
• PTH
• Fosfor
• Kreatinin, eGFR veya kreatinin klirensi
• 25-OH D vitamini
• 24 saatlik idrar kalsiyumu ve kreatinini
• Kemik mineral yoğunluğu: bel omurgası, kalça ve distal 1/3 radius
• Böbrek taşı/nefrokalsinoz için uygun görüntüleme

Cerrahi Ne Zaman Gündeme Gelir?

• Serum kalsiyumunun laboratuvar üst sınırından sürekli olarak 1 mg/dL'den fazla yüksek olması
• Düşük travmalı veya vertebral kırık
• Herhangi bir bölgede T-skorunun −2,5 veya altında olması
• Böbrek taşı veya nefrokalsinoz
• Kreatinin klirensi ya da eGFR'nin 60 mL/dakikanın altında olması
• Belirgin hiperkalsiüri: kadınlarda 24 saatte 250 mg'dan, erkeklerde 300 mg'dan fazla; taş riski bağlamında değerlendirilir
• 50 yaşından genç olmak
• Semptomatik primer hiperparatiroidide, ameliyata engel ciddi bir durum yoksa cerrahi genellikle önerilir

Cerrahi Yöntemler

• Odaklanmış minimal invaziv paratiroidektomi (yerleşim güvenilir biçimde belirlendiğinde)
• İki taraflı boyun eksplorasyonu (yerleşim net değilse veya çoklu bez hastalığı olasılığında)
• Seçilmiş olgularda ameliyat sırasında PTH ölçümü
• Klinik açıdan önemli tiroid hastalığı varsa aynı seansta planlanan cerrahi

Ameliyat Sonrası Takip

• Kalsiyum ve gerektiğinde PTH/magnezyum takibi
• Hekim önerisiyle kalsiyum ve D vitamini desteği
• Uyuşma, karıncalanma ve kramp yakınmalarının izlenmesi
• Yara takibi ve kontrol muayenesi
• Kür değerlendirmesi: normal kalsiyum dengesinin en az altı ay sürmesi

Riskler ve Güvenli Cerrahi

• Boyunda kanama/hematom
• Enfeksiyon
• Ses siniri etkilenmesine bağlı geçici veya kalıcı ses değişikliği
• Geçici ya da kalıcı hipokalsemi
• Hastalığın devam etmesi veya tekrarlaması
• Riskin ilk ameliyat/tekrar ameliyat, tek veya çoklu bez hastalığı ve genel duruma göre değişmesi

Sık Sorulan Sorular

İlgili Sayfalar

Kaynaklar

• Bilezikian JP, ve ark. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Fifth International Workshop. JBMR. 2022.
• Wilhelm SM, ve ark. AAES Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surgery. 2016.